Notulen Evaluatie Vlucht AZ454

Notulen: Nr. 2009-001044 Vluchthaven Anchorage
Onderwerp: Evaluatie m.b.t. incidenten rondom Vlucht AZ454
Datum: Januari 13, 2009
Tijd: 21.00 – 22.00 uur
Aanwezig: X [Teammanager], Y [supervisor Verkeerstoren], Z [supervisor Onderhoud], A [supervisor Aankomst & Vertrek], B [supervisor Procedures en Kwaliteit], PP [medewerker Procedures en Kwaliteit]
Voorzitter: X
Notulist: PP
Classificatie: BEDRIJFSGEHEIM

De voorzitter opent de vergadering en heet de aanwezigen welkom.

X:
Constateert dat hij nog nooit zoveel heeft zien fout gaan als bij Vlucht AZ454. Is teleurgesteld in alle betrokken afdelingen. Wil deze meeting niet gebruiken om zondebokken aan te wijzen, maar verwacht een actieplan hoe dit in de toekomst te voorkomen.

Y:
Beschrijft hoe en wanneer Vlucht AZ454 van de radar verdween. Via checklist bleek dat een essentieel onderdeel tijdelijk (58 sec.) niet gefunctioneerd had. Het bewuste onderdeel is in ieder geval tijdens de laatste twee onderhoudsbeurten niet gecontroleerd.

Z:
Geeft toe dat de laatste twee onderhoudsbeurten niet volledig zijn uitgevoerd. Heeft geen excuus anders dan werkdruk. Neemt de actie op zich om een onderzoek naar de radarinstallatie asap af te ronden. Alsook de actie om aandacht te besteden aan de rol en verantwoordelijkheid die de onderhoudsmonteurs hebben.

X:
Stelt voor om over te gaan naar het onderwerp van de foutieve passagierslijst.

A:
Hoogstwaarschijnlijk heeft het te maken met de gedeeltelijk overlappende vluchtnummers (AZ454 vs ZA544). Maar er zouden voldoende checks in het computersysteem moeten zitten om dit te voorkomen. Suggereert dat er misschien een bug in het systeem zit.

B:
Is het hier niet mee eens. Zij heeft het vermoeden dat de procedures niet correct zijn gevolgd.

A:
Geeft aan dat de procedures continu wijzigen.

B:
Verwijt A dat ze haar personeel niet tijdig aanmeldt voor nieuwe trainingen.

X:
Grijpt in. Vraagt zich af waarom er dan geen foutmelding verschijnt i.p.v. een (foutieve) passagierslijst.

B:
[geen antwoord]
Krijgt de actie voor een uitgebreide systeemtest en alle documentatie te updaten.

X:
Wil van A weten waarom er zo stug is vastgehouden aan de foutieve passagierslijst en er totaal niet geluisterd is naar de passagiers van Vlucht AZ454.

A:
Was op de hoogte van het feit dat de vlucht van de radar was verdwenen, maar niet dat dit aan een defecte radar had gelegen. Men was voorbereid op de aankomst van een groep jongeren die een excursie kwamen doen. Groot was de verbazing toen er uit het vliegtuig een aantal hoogzwangere vrouwen plus langbebaarde mannen verscheen. De passagiers werden meteen apart gezet en grondig verhoord.

X:
Is erg benieuwd of het inwendig onderzoek bij de zwangere vrouwen alsook het onbeholpen gedoe om de echtheid van de baarden te controleren daadwerkelijk nodig was. En of A snapt dat het door de passagiers als zeer vernederend is ervaren…

A:
[geen antwoord]

X:
…en of hij de klachtenstroom die inmiddels op gang is gekomen linea recta kan doorsturen naar A, en of hij de hoogstwaarschijnlijk gigantische schadeclaims op haar kan verhalen…

A:
[loopt weg]

B:
Stelt voor om de meeting even te onderbreken voor een korte pauze.

X:
Roept dat het hele zooitje ongeregeld eerst maar eens de puinhoop moet oplossen voordat ze aan een pauze mogen denken en loopt woedend het kantoor uit om niet meer voor een vervolg van deze meeting terug te keren.

Besloten wordt om een vervolgmeeting op korte termijn te laten uitschrijven door B.

~ ~ ~

Geschreven voor het Fantasierijk:
Opdracht voor Januari:
“In de buurt van de Aleoeten verdwijnt vlucht AZ 454 van de radarschermen. De verkeersleiders staan op het punt om alarm te slaan als het toestel plotseling weer opduikt. Later zal onderzoek leren dat het slechts 58 seconden uit beeld is geweest. Toch blijken alle mannelijke bemanningsleden en passagiers bij aankomst in Anchorage lange baarden te hebben. Vier van de vijf stewardessen en twaalf van de vrouwelijke passagiers aan boord zijn zwanger. De zwarte doos registreert alleen de laatste dertig minuten van een vlucht en kan ons dus niets wijzer maken. Datzelfde geldt helaas voor de bemanning en de passagiers. Zij kunnen zich niets bijzonders herinneren.”

Rara, wat is er gebeurd tijdens vlucht 454? (Be)schrijf het in maximaal 500 woorden en plaats het voor 1 februari op het Fantasierijk. O ja, aliens zijn niet toegestaan.

~ ~ ~