Notulen Evaluatie Vlucht AZ454

Notu­len: Nr. 2009–001044 Vlucht­ha­ven Ancho­ra­ge
Onder­werp: Eva­lu­a­tie m.b.t. inci­den­ten rond­om Vlucht AZ454
Datum: Janu­a­ri 13, 2009
Tijd: 21.00 – 22.00 uur
Aan­we­zig: X [Team­ma­na­ger], Y [super­vi­sor Ver­keers­to­ren], Z [super­vi­sor Onder­houd], A [super­vi­sor Aan­komst & Ver­trek], B [super­vi­sor Pro­ce­du­res en Kwa­li­teit], PP [mede­wer­ker Pro­ce­du­res en Kwa­li­teit]
Voor­zit­ter: X
Notu­list: PP
Clas­si­fi­ca­tie: BEDRIJFSGEHEIM

De voor­zit­ter opent de ver­ga­de­ring en heet de aan­we­zi­gen wel­kom.

X:
Con­sta­teert dat hij nog nooit zoveel heeft zien fout gaan als bij Vlucht AZ454. Is teleur­ge­steld in alle betrok­ken afde­lin­gen. Wil deze mee­ting niet gebrui­ken om zon­de­bok­ken aan te wij­zen, maar ver­wacht een actie­plan hoe dit in de toe­komst te voor­ko­men.

Y:
Beschrijft hoe en wan­neer Vlucht AZ454 van de radar ver­dween. Via check­list bleek dat een essen­ti­eel onder­deel tij­de­lijk (58 sec.) niet gefunc­ti­o­neerd had. Het bewus­te onder­deel is in ieder geval tij­dens de laat­ste twee onder­houds­beur­ten niet gecon­tro­leerd.

Z:
Geeft toe dat de laat­ste twee onder­houds­beur­ten niet vol­le­dig zijn uit­ge­voerd. Heeft geen excuus anders dan werk­druk. Neemt de actie op zich om een onder­zoek naar de radar­in­stal­la­tie asap af te ron­den. Als­ook de actie om aan­dacht te beste­den aan de rol en ver­ant­woor­de­lijk­heid die de onder­houds­mon­teurs heb­ben.

X:
Stelt voor om over te gaan naar het onder­werp van de fou­tie­ve pas­sa­giers­lijst.

A:
Hoogst­waar­schijn­lijk heeft het te maken met de gedeel­te­lijk over­lap­pen­de vlucht­num­mers (AZ454 vs ZA544). Maar er zou­den vol­doen­de checks in het com­pu­ter­sys­teem moe­ten zit­ten om dit te voor­ko­men. Sug­ge­reert dat er mis­schien een bug in het sys­teem zit.

B:
Is het hier niet mee eens. Zij heeft het ver­moe­den dat de pro­ce­du­res niet cor­rect zijn gevolgd.

A:
Geeft aan dat de pro­ce­du­res con­ti­nu wij­zi­gen.

B:
Ver­wijt A dat ze haar per­so­neel niet tij­dig aan­meldt voor nieu­we trai­nin­gen.

X:
Grijpt in. Vraagt zich af waar­om er dan geen fout­mel­ding ver­schijnt i.p.v. een (fou­tie­ve) pas­sa­giers­lijst.

B:
[geen ant­woord]
Krijgt de actie voor een uit­ge­brei­de sys­teem­test en alle docu­men­ta­tie te upda­ten.

X:
Wil van A weten waar­om er zo stug is vast­ge­hou­den aan de fou­tie­ve pas­sa­giers­lijst en er totaal niet geluis­terd is naar de pas­sa­giers van Vlucht AZ454.

A:
Was op de hoog­te van het feit dat de vlucht van de radar was ver­dwe­nen, maar niet dat dit aan een defec­te radar had gele­gen. Men was voor­be­reid op de aan­komst van een groep jon­ge­ren die een excur­sie kwa­men doen. Groot was de ver­ba­zing toen er uit het vlieg­tuig een aan­tal hoog­zwan­ge­re vrou­wen plus lang­be­baar­de man­nen ver­scheen. De pas­sa­giers wer­den met­een apart gezet en gron­dig ver­hoord.

X:
Is erg benieuwd of het inwen­dig onder­zoek bij de zwan­ge­re vrou­wen als­ook het onbe­hol­pen gedoe om de echt­heid van de baar­den te con­tro­le­ren daad­wer­ke­lijk nodig was. En of A snapt dat het door de pas­sa­giers als zeer ver­ne­de­rend is erva­ren…

A:
[geen ant­woord]

X:
…en of hij de klach­ten­stroom die inmid­dels op gang is geko­men linea rec­ta kan door­stu­ren naar A, en of hij de hoogst­waar­schijn­lijk gigan­ti­sche scha­de­claims op haar kan ver­ha­len…

A:
[loopt weg]

B:
Stelt voor om de mee­ting even te onder­bre­ken voor een kor­te pau­ze.

X:
Roept dat het hele zooi­tje onge­re­geld eerst maar eens de puin­hoop moet oplos­sen voor­dat ze aan een pau­ze mogen den­ken en loopt woe­dend het kan­toor uit om niet meer voor een ver­volg van deze mee­ting terug te keren.

Beslo­ten wordt om een ver­volg­mee­ting op kor­te ter­mijn te laten uit­schrij­ven door B.

~ ~ ~

Geschre­ven voor het Fan­ta­sie­rijk:
Opdracht voor Janu­a­ri:
“In de buurt van de Ale­oe­ten ver­dwijnt vlucht AZ 454 van de radar­scher­men. De ver­keers­lei­ders staan op het punt om alarm te slaan als het toe­stel plot­se­ling weer opduikt. Later zal onder­zoek leren dat het slechts 58 secon­den uit beeld is geweest. Toch blij­ken alle man­ne­lij­ke beman­nings­le­den en pas­sa­giers bij aan­komst in Ancho­ra­ge lan­ge baar­den te heb­ben. Vier van de vijf ste­war­des­sen en twaalf van de vrou­we­lij­ke pas­sa­giers aan boord zijn zwan­ger. De zwar­te doos regi­streert alleen de laat­ste der­tig minu­ten van een vlucht en kan ons dus niets wij­zer maken. Dat­zelf­de geldt helaas voor de beman­ning en de pas­sa­giers. Zij kun­nen zich niets bij­zon­ders her­in­ne­ren.”

Rara, wat is er gebeurd tij­dens vlucht 454? (Be)schrijf het in maxi­maal 500 woor­den en plaats het voor 1 febru­a­ri op het Fan­ta­sie­rijk. O ja, aliens zijn niet toe­ge­staan.

~ ~ ~