Notulen Evaluatie Vlucht AZ454

Notulen: Nr. 2009–001044 Vluchthaven Anchor­age
Onder­w­erp: Eval­u­atie m.b.t. inci­den­ten ron­dom Vlucht AZ454
Datum: Jan­u­ari 13, 2009
Tijd: 21.00 – 22.00 uur
Aan­wezig: X [Team­man­ag­er], Y [super­vi­sor Ver­keer­storen], Z [super­vi­sor Onder­houd], A [super­vi­sor Aankomst & Vertrek], B [super­vi­sor Pro­ce­dures en Kwaliteit], PP [medew­erk­er Pro­ce­dures en Kwaliteit]
Voorzit­ter: X
Notulist: PP
Clas­si­fi­catie: BEDRIJFSGEHEIM

De voorzit­ter opent de ver­gader­ing en heet de aan­wezi­gen welkom.

X:
Con­sta­teert dat hij nog nooit zoveel heeft zien fout gaan als bij Vlucht AZ454. Is teleurgesteld in alle betrokken afdelin­gen. Wil deze meet­ing niet gebruiken om zon­de­bokken aan te wijzen, maar verwacht een actieplan hoe dit in de toekomst te voorkomen.

Y:
Beschri­jft hoe en wan­neer Vlucht AZ454 van de radar verd­ween. Via check­list bleek dat een essen­tieel onderdeel tijdelijk (58 sec.) niet gefunc­tion­eerd had. Het bewuste onderdeel is in ieder geval tij­dens de laat­ste twee onder­houds­beurten niet gecon­troleerd.

Z:
Geeft toe dat de laat­ste twee onder­houds­beurten niet volledig zijn uit­gevo­erd. Heeft geen excu­us anders dan werk­druk. Neemt de actie op zich om een onder­zoek naar de radarin­stal­latie asap af te ron­den. Alsook de actie om aan­dacht te best­e­den aan de rol en ver­ant­wo­ordelijkheid die de onder­houdsmon­teurs hebben.

X:
Stelt voor om over te gaan naar het onder­w­erp van de foutieve pas­sagier­sli­jst.

A:
Hoogst­waarschi­jn­lijk heeft het te mak­en met de gedeel­telijk over­lap­pende vlucht­num­mers (AZ454 vs ZA544). Maar er zouden vol­doende checks in het com­put­er­sys­teem moeten zit­ten om dit te voorkomen. Sug­gereert dat er miss­chien een bug in het sys­teem zit.

B:
Is het hier niet mee eens. Zij heeft het ver­moe­den dat de pro­ce­dures niet cor­rect zijn gevol­gd.

A:
Geeft aan dat de pro­ce­dures con­tinu wijzi­gen.

B:
Ver­wi­jt A dat ze haar per­son­eel niet tijdig aan­meldt voor nieuwe train­in­gen.

X:
Gri­jpt in. Vraagt zich af waarom er dan geen fout­meld­ing ver­schi­jnt i.p.v. een (foutieve) pas­sagier­sli­jst.

B:
[geen antwo­ord]
Kri­jgt de actie voor een uit­ge­brei­de sys­teemtest en alle doc­u­men­tatie te updat­en.

X:
Wil van A weten waarom er zo stug is vast­ge­houden aan de foutieve pas­sagier­sli­jst en er totaal niet geluis­terd is naar de pas­sagiers van Vlucht AZ454.

A:
Was op de hoogte van het feit dat de vlucht van de radar was verd­we­nen, maar niet dat dit aan een defecte radar had gele­gen. Men was voor­bereid op de aankomst van een groep jon­geren die een excur­sie kwa­men doen. Groot was de ver­baz­ing toen er uit het vlieg­tu­ig een aan­tal hoogzwan­gere vrouwen plus lang­be­baarde man­nen ver­scheen. De pas­sagiers wer­den meteen apart gezet en grondig ver­ho­ord.

X:
Is erg benieuwd of het inwendig onder­zoek bij de zwan­gere vrouwen alsook het onbe­holpen gedoe om de echtheid van de baar­den te con­trol­eren daad­w­erke­lijk nodig was. En of A snapt dat het door de pas­sagiers als zeer verned­erend is ervaren…

A:
[geen antwo­ord]

X:
…en of hij de klacht­en­stroom die inmid­dels op gang is gekomen lin­ea rec­ta kan doors­turen naar A, en of hij de hoogst­waarschi­jn­lijk gigan­tis­che schade­claims op haar kan ver­halen…

A:
[loopt weg]

B:
Stelt voor om de meet­ing even te onder­breken voor een korte pauze.

X:
Roept dat het hele zooit­je ongeregeld eerst maar eens de puin­hoop moet oplossen voor­dat ze aan een pauze mogen denken en loopt woe­dend het kan­toor uit om niet meer voor een ver­volg van deze meet­ing terug te keren.

Besloten wordt om een ver­vol­gmeet­ing op korte ter­mi­jn te lat­en uitschri­jven door B.

~ ~ ~

Geschreven voor het Fan­tasier­ijk:
Opdracht voor Jan­u­ari:
“In de buurt van de Ale­oeten verd­wi­jnt vlucht AZ 454 van de radarscher­men. De ver­keer­slei­ders staan op het punt om alarm te slaan als het toes­tel plot­sel­ing weer opduikt. Lat­er zal onder­zoek leren dat het slechts 58 sec­on­den uit beeld is geweest. Toch blijken alle man­nelijke beman­ningsle­den en pas­sagiers bij aankomst in Anchor­age lange baar­den te hebben. Vier van de vijf stew­ardessen en twaalf van de vrouwelijke pas­sagiers aan boord zijn zwanger. De zwarte doos reg­istreert alleen de laat­ste der­tig minuten van een vlucht en kan ons dus niets wijz­er mak­en. Datzelfde geldt helaas voor de beman­ning en de pas­sagiers. Zij kun­nen zich niets bij­zon­ders herin­neren.”

Rara, wat is er gebeurd tij­dens vlucht 454? (Be)schrijf het in max­i­maal 500 woor­den en plaats het voor 1 feb­ru­ari op het Fan­tasier­ijk. O ja, aliens zijn niet toeges­taan.

~ ~ ~

Tags

(all tags)

Tweets